임산부와 18세 미만자에게 야간근로·휴일근로를 시키기 위해 고용노동부의 인가를 신청하는 별지 제11호 서식이다. 근로자 동의서나 청구서와 근로자대표 협의 결과를 첨부해 관할 지방고용노동관서에 제출한다.